LECZENIE

 

lecz

 

 

Zespołu Sjögrena (ZS) nie można „wyleczyć”, jest to przewlekła choroba, a celem naszego postępowania jest uzyskanie remisji lub możliwie najmniejszej aktywności choroby oraz zmniejszenie dokuczliwych objawów i poprawa komfortu życia pacjentów.
Często leczenie pacjentów z ZS wymaga współpracy wielu specjalistów. W przypadku objawów suchości leczenie ogranicza się do postępowania objawowego. W razie wystąpienia objawów pozagruczołowych konieczne może być włączenie leczenia immunosupresyjnego i objawowe leczenie nakierowane na konkretne objawy.

 

Suchość oczu

Wynika głównie ze zmniejszonego wydzielania łez, jednak u części pacjentów (szczególnie w początkowym okresie choroby) nie obserwuje się zmniejszonej objętości łez ale zaburzony skład filmu łzowego.
Leczenie polega głównie na stosowaniu preparatów nawilżających, tzw. „sztucznych łez”. Rodzaj preparatu i częstość stosowania powinien określić okulista. Opieka okulistyczna jest także ważna z innych powodów – niewłaściwie leczone „suche oko” może prowadzić do trwałych uszkodzeń i pogorszenia widzenia.
U dużej części pacjentów obserwuje się towarzyszące zaburzenia działania gruczołów tarczkowych (Meiboma), co może prowadzić do zapalenia brzegów powiek.
Leczenie „suchego oka” ma na celu zmniejszenie dokuczliwych objawów (uczucie piasku, ból, zaburzenia widzenia) i zapobieganie poważnym powikłaniom (owrzodzenia i blizny na rogówce).

Postępowanie obejmuje:

  • Unikanie drażniących czynników środowiskowych, takich jak np. suche powietrze, dym papierosowy, długotrwałe używanie komputera.
  • Nawilżanie powietrza w okresie grzewczym.
  • Stosowanie okularów o dużej powierzchni zasłaniającej oko – zmniejsza parowanie łez z powierzchni oka, szczególnie w takich sytuacjach jak dłuższe spacery, długa jazda samochodem przy włączonej klimatyzacji itp.
  • Unikanie stosowania szkieł kontaktowych.
  • Stosowanie wilgotnych, ciepłych kompresów na oczy – może poprawić funkcję gruczołów Meiboma.
  • Unikanie leków nasilających suchość – leki przeciwdepresyjne, przeciwhistaminowe, diuretyki, neuroleptyki.

W przypadku chorób towarzyszących, które wymagają miejscowego leczenia, jak np. jaskra, zawarte w kroplach konserwanty mogą nasilać uczucie suchości. Wówczas konieczne może być zwiększenie częstotliwości stosowania „sztucznych łez” (bez konserwantów).

Sztuczne łzy” – preparaty nawilżające pod postacią kropli, żelu lub maści. Najwygodniej stosować w ciągu dnia krople, a żel lub maść na noc. Preparaty różnią się składem, osmolalnością i lepkością. Najskuteczniejsze są te zawierające hialuronian lub pochodne celulozy (np. karboksymetylocelulozę). Ważne aby w miarę możliwości nie zawierały konserwantów ! (Krople bez konserwantów zazwyczaj dostępne są w pojemnikach do jednorazowej aplikacji; minusem jest większy koszt tych preparatów). „Sztuczne łzy” powinni stosować wszyscy pacjenci, niezależnie od stopnia nasilenia choroby. Każdy pacjent powinien wypróbować kilka różnych preparatów i stosować ten, po którym czuje największą subiektywną poprawę. Krople o dużej lepkości stosowane zbyt często mogą zwiększać ryzyko blokowania gruczołów Meiboma. Preparaty zawierające konserwanty należy stosować nie częściej niż 4 razy na dobę, te bez konserwantów dowolną ilość razy, zależnie od potrzeby.

Krople zawierające środki mukolityczne (acetylocysteina) – powinny być stosowane u pacjentów którzy skarżą się na obecność lepkiej wydzieliny (szczególnie po nocy) oraz u których w badaniu stwierdza się obecność filamentów (niteczki tworzące się z zagęszczonych łez).

Możliwe powikłania stosowania „sztucznych łez” to:
– miejscowe podrażnienie/nasilenie objawów wynikające z obecności środków konserwujących/stabilizujących (najbardziej drażniący jest chlorek benzalkoniowy) – należy wówczas zastosować krople bez konserwantów.
– zapalenie brzegów powiek (ang. Blepharitis) – może objawiać się zaczerwienieniem brzegu powieki, wyczuwalnym zgrubieniem – konieczna porada i leczenie okulistyczne (na ogół stosuje się ciepłe kompresy i miejscowo antybiotyki).

W bardziej zaawansowanych przypadkach konieczne może być zastosowanie miejscowych leków immunosupresyjnych (glikokortykosteroidy, cyklosporyna), zatyczek przewodów łzowych lub działających ogólnoustrojowo leków zwiększających wydzielanie łez i śliny, takich jak pilokarpina (szczegóły poniżej, w akapicie „leki ogólnoustrojowe zmniejszające suchość”).

Niektóre zabiegi okulistyczne (np. zabiegi na brzegach powiek) u pacjentów z ZS wiążą się z większym ryzykiem powikłań. Laserowe metody leczenia wad wzroku są na ogół przeciwwskazane w te grupie chorych.
Należy zawsze poinformować lekarza przeprowadzającego zabieg o swojej chorobie !

 
Suchość w jamie ustnej

Leczenie ma na celu zmniejszenie dokuczliwych objawów i zapobieganie powikłaniom, takim jak: próchnica zębów, choroby przyzębia, nieprzyjemny zapach z ust, kamica przewodów ślinowych, trudności w połykaniu i kandydoza jamy ustnej.

Prawidłowa higiena i unikanie czynników nasilających suchość:

  • Utrzymywanie prawidłowego stanu nawodnienia, poprzez popijanie wody lub bezcukrowych płynów małymi łykami. Uwaga – nadmierna podaż wody może zaburzać warstwę śluzu w jamie ustnej oraz prowadzić np. do nykturii (oddawanie moczu w nocy) lub zaostrzenia niewydolności krążenia u pacjentów obciążonych kardiologicznie.
    Woda jest najłatwiej i najtaniej dostępnym środkiem, jednak jej działanie jest krótkotrwałe. Niekiedy wystarczy jedynie przepłukiwanie jamy ustnej.
    Właściwości wody można poprawić poprzez dodanie niewielkiej ilości oleju omega 3.
  • Unikanie czynników drażniących, takich jak: kawa, alkohol, nikotyna, kwaśne napoje (soki owocowe), inne napoje o kwaśnym odczynie* (Cola, herbaty ziołowe, napoje energetyzujące)
    *pacjenci z ZS mają upośledzoną zdolność do neutralizacji kwaśnego pH, niewielki spadek pH może sprzyjać próchnicy zębów.
  • Unikanie leków nasilających suchość – leki przeciwdepresyjne, przeciwhistaminowe, diuretyki, neuroleptyki.
  • Oddychanie „przez nos”.
  • Unikanie środowiska o niskiej wilgotności (nadmiernie ogrzewane/klimatyzowane pomieszczenia).
  • Utrzymanie odpowiedniej wilgotności otoczenia, np. poprzez stosowanie nawilżaczy powietrza, szczególnie w godzinach nocnych.
  • Stosowanie cukierków lub gum bezcukrowych może zwiększyć produkcję śliny. Można stosować produkty zawierające substancje słodzące, takie jak aspartam czy sorbitol.
  • Prawidłowa higiena jamy ustnej – mycie zębów po każdym posiłku (najlepiej szczoteczką elektryczną), stosowanie nici dentystycznych, past i płynów z fluorem. Najlepiej stosować pasty niezawierające detergentów takich jak laurylosiarczan sodu (SDS, SLS), który może działać drażniąco. Preparaty zawierające chlorheksydynę, np. płyny do płukania jamy ustnej, hamują rozwój bakterii i grzybów.
  • Opieka stomatologiczna – regularne wizyty (min. co 6 m-cy) u stomatologa, który posiada doświadczenie w prowadzeniu takich pacjentów. Dowiedziono skuteczności regularnie przeprowadzanych zabiegów fluoryzacji.

Sztuczna ślina” – Na rynku jest kilka preparatów dostępnych bez recepty. Mogą zawierać karboksymetylocelulozę, glikol polietylenowy, sorbitol, elektrolity. Preparaty należy aplikować na wewnętrzną powierzchnię warg, błonę śluzową policzków i podniebienie twarde. Należy wypróbować kilka preparatów i stosować te, po których jest największa subiektywna poprawa. Można łączyć stosowanie równych preparatów w ciągu doby – np. spray w ciągu dnia, żel na noc.

Agoniści receptorów muskarynowych – działające ogólnoustrojowo leki zwiększające wydzielanie łez i śliny, takie jak pilokarpina lub cewimelina (szczegóły poniżej, w akapicie „leki ogólnoustrojowe zmniejszające suchość”).

Wykrywanie i leczenie kandydozy jamy ustnej – czyli infekcji grzybiczej powodowanej przez Candida albicans. Objawy mogą naśladować lub nasilać objawy suchości w ustach. Problem dotyczy dużej części pacjentów z ZS. Stosuje się przede wszystkim leczenie miejscowe (leki – nystatyna, mikonazol) przez okres 7-10 dni. W przypadku podejrzenia zajęcia przełyku konieczne jest ogólnoustrojowe leczenie przeciwgrzybicze (np. flukonazolem). W przypadku zmian ograniczonych do jamy ustnej działanie flukonazolu może być niewystarczające, gdyż przy istotnie zmniejszonym wydzielaniu śliny nie osiąga on stężenia terapeutycznego. W przypadku nawracającej kandydozy konieczne może się okazać profilaktyczne stosowanie leków przeciwgrzybiczych.

Ogólnoustrojowe leczenie przeciwzapalne i immunosupresyjne.
Z reguły nie stosuje się tych leków u pacjentów, u których występują objawy suchości bez cech zajęcia innych układów czy powikłań pozagruczołowych. Postępowanie takie może być dopuszczalne w niektórych przypadkach.
Hydroksychlorochina – występują rozbieżności pomiędzy różnymi badaniami. Randomizowane badania nie wykazały skuteczności w kwestii zmniejszenia objawów suchości.
Rituksymab (RTX) – sprzeczne dane, w kilku badaniach wykazano poprawę w zakresie zmniejszenia objawów suchości i zwiększenia produkcji śliny.
Glikokortykosteroidy – pojedyncze badanie wykazało poprawę po zastosowaniu małych dawek sterydów w zakresie subiektywnych objawów, bez wpływu na zwiększenie produkcji śliny.

Wśród innych leków, które oceniano u pacjentów z ZS pod kątem wpływu na produkcję śliny lub objawy suchości, jednak nie stwierdzono żadnych dowodów na ich skuteczność, znalazły się: azatiopryna, metotreksat, leflunomid, kwas mykofenolowy, etanercept, penicylamina, talidomid.
Należy zachować ostrożność poddając się zabiegom stomatologii estetycznej oraz zabiegom takim jak wybielanie zębów – wszystkie zabiegi powinny być przeprowadzane przez stomatologa, który posiada doświadczenie w leczeniu pacjentów z ZS.

 

Inne objawy suchości
Suchość nosa – zaleca się nawilżanie przy pomocy izotonicznych roztworów soli, można też stosować delikatne płukanie. W niektórych przypadkach konieczne może się okazać leczenie polipów lub zapalenia zatok.
Podrażnienie krtani i tchawicy – może wynikać z towarzyszącej choroby refluksowej przełyku, która powinna być odpowiednio leczona.
Suchość pochwy i ból związany ze stosunkiem płciowym – stosuje się środki miejscowo nawilżające, lubrykanty, estrogeny podawane miejscowo i kremy z kwasem hialuronowym. Istnieje zwiększone ryzyko infekcji, głównie grzybiczych, wymagające leczenia. Leczenie powinno być prowadzone przez ginekologa.
Suchość skóry – należy stosować łagodne środki myjące i nawilżające przeznaczone na wrażliwej skóry. Dodatkowo wskazana jest ochrona skóry przed słońcem i stosowanie kremów ochronnych z wysokim filtrem.
Suche usta i pękające kąciki ust – stosuje się preparaty ochronne i nawilżające do ust lub zwykłą wazelinę. Pękanie kącików ust może wynikać z towarzyszącej infekcji grzybiczej, wówczas stosuje się miejscowo kremy lub maści przeciwgrzybicze (np. Clotrimazolum).

Pacjenci z powyższymi objawami mogą również odnieść korzyści z zastosowania agonistów muskarynowych, takich jak pilokarpina.

 

Zaburzenia węchu i smaku
Wpisują się w obraz choroby, jednak u niektórych pacjentów zaburzenia smaku mogą wynikać z utajonej infekcji grzybiczej. Niektóre badania sugerują skuteczność suplementacji cynku w przypadku zaburzeń smaku.

 
Leki ogólnoustrojowe zmniejszające suchość – pilokarpina i cewimelina

Zaleca się ich stosowanie w przypadku braku zadowalających efektów powyższych metod na zmniejszenie suchości jamy ustnej i oczu oraz w przypadku powikłań miejscowych. W randomizowanych badaniach wykazano ich skuteczność w porównaniu z placebo w zwiększeniu produkcji śliny i redukcji objawów suchości.
Leki te są najskuteczniejsze w początkowej fazie choroby, kiedy funkcja wydzielnicza gruczołów jest jeszcze zachowana.
Pilokarpinę stosuje się zazwyczaj w dawce 5 mg 3-4 razy dziennie, pół godziny przed posiłkami. W celu uniknięcia efektów ubocznych (wzmożone pocenie, dolegliwości brzuszne – nudności, biegunka) zaleca się rozpoczęcie leczenia od jednej dawki dziennie, łącznie z posiłkiem i stopniowe zwiększanie do dawki docelowej w ciągu 1-2 tygodni. Zaleca się min. 3 miesięczny okres leczenia (pod warunkiem dobrej tolerancji), gdyż efekty działania mogą być opóźnione. U pacjentów z niewystarczającym efektem istnieje możliwość zwiększenia dawki do 7,5 mg 4 razy dziennie, a u pacjentów z objawami ubocznymi skuteczne bywa stosowanie mniejszych dawek, np. 2,5 mg 3 razy dziennie.
Niestety leki te nie są dostępne na polskim rynku. Istnieje możliwość wykonania roztworu pilokarpiny jako leku recepturowego lub sprowadzenie w postaci tabletek np. z Niemiec (wysokie koszty).
Pilokarpina może dodatkowo zmniejszać objawy suchości oczu, chociaż nie wykazano obiektywnej zmiany w ilości produkowanych łez. Wykazano również poprawę w zakresie suchości nosa, pochwy i skóry po zastosowaniu pilokarpiny.
Z uwagi na mechanizm działania i możliwe działania niepożądane (bradykardia, hipotensja, zaostrzenie astmy) leki te są przeciwwskazane u pacjentów obciążonych kardiologicznie lub z rozpoznaną chorobą płuc, taką jak astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP), nadreaktywność oskrzeli.
Brak skuteczności powyższych leków może wynikać np. z towarzyszącej kandydozy jamy ustnej, którą należy wykluczyć przed rozpoczęciem leczenia.
Z uwagi na możliwe działania niepożądane stosowanie tych leków możliwe jest tylko pod kontrolą lekarza !

 

Powiększenie gruczołów ślinowych
Może rozwinąć się w każdym momencie trwania choroby. Powiększenie ślinianek może być jednostronne, dwustronne, ostre i sporadyczne lub przewlekłe; u niektórych pacjentów może ustępować samoistnie.
Ostry obrzęk jednej ślinianki – może wynikać z zatkania przewodu ślinianki przez czop śluzowy lub kamień. Postępowanie jest w pierwszej kolejności objawowe – ciepłe kompresy, leki przeciwbólowe i delikatny masaż.
Symetryczny obrzęk ślinianek (najczęściej przyusznych) – ostry lub nawracający, wynikający z ich zapalenia. Skuteczne jest krótkotrwałe leczenie glikokortykosteroidami.
Przewlekły obrzęk ślinianek (powyżej 12 tygodni) – w przypadku utrzymujących się dolegliwości bólowych lub cech zajęcia innych narządów należy rozważyć wskazania do leczenia ogólnoustrojowego. Konieczna jest dalsza diagnostyka celem wykluczenia chłoniaka lub innego nowotworu. U pacjentów stosujących przewlekłą sterydoterapię powiększenie ślinianek może wynikać z obecności tkanki tłuszczowej, lekarz może wówczas rozważyć zmianę terapii immunosupresyjnej.

 

 

Powikłania wymagające leczenia ogólnoustrojowego

Przed rozpoczęciem ogólnoustrojowego leczenia przeciwzapalnego lub immunosupresyjnego należy upewnić się co trafności rozpoznania, ocenić aktywność choroby i zastanowić się czy powikłania które chcemy leczyć wynikają z ZS czy może innej przyczyny.
Wszyscy pacjenci powinni zostać objęci programem edukacyjnym oraz odpowiednią profilaktyką (w tym szczepieniami).

Leczenie objawów pozagruczołowych obejmuje stosowanie: glikokortykosteroidów, leków przeciwmalarycznych (chlorochina, hydroksychlorochina); konwencjonalnych leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh), takich jak: metotreksat, leflunomid, azatiopryna, sulfasalazyna, kwas mykofenolowy i cyklosporyna oraz inne środki (cyklofosfamid, rituksymab, immunoglobuliny).

 

Ból i zapalenie stawów, z towarzyszącym bólem mięśni lub bez

W przypadku łagodnych objawów stawowych (ból, zapalenie stawów o małym nasileniu) można w pierwszej kolejności spróbować niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Pacjenci z niewystarczającą odpowiedzią na NLPZ lub z objawami umiarkowanymi do ciężkich zwykle wymagają włączenia tradycyjnego leku modyfikującego przebieg choroby (LMPCh), takiego jak hydroksychlorochina lub metotreksat. W przypadku gdy dolegliwości wynikają z współistniejącej fibromialgii należy zastosować typowe leczenie.
U pacjentów z bólem mięśniowo-szkieletowym o niepewnej etiologii, krótkie leczenie glikokortykosteroidami w niedużej dawce może pomóc w odróżnieniu etiologii zapalnej od niezapalnej.

 

Zmęczenie

Uczucie zmęczenia może wynikać z samego ZS, ale należy również poszukać innych przyczyn mogących powodować lub nasilać uczucie zmęczenia, takich jak: zaburzenia snu, depresja, fibromialgia, niedoczynność tarczycy, niedobór witamin B12 lub D.
W pierwszej kolejności zaleca się zmianę stylu życia i regularne ćwiczenia aerobowe. W przypadku braku efektu można zastosować hydroksychlorochinę. U pacjentów, u których hydroksychlorochina nie jest skuteczna, a objawy są uciążliwe można sprwadzić czy objawy zmniejszą się po krótkotrwałym leczeniu glikokortykosteroidami w niedużej dawce (np. prednizon 15 mg/d) i w razie poprawy rozważyć przewlekłą sterydoterapię w małej dawce lub inny lek modyfikujący przebieg choroby. W przypadku braku efektów leczenia po okresie 6 m-cy, biorąc pod uwagę potencjalne zagrożenia związane z leczeniem immunosupresyjnym, nie powinno być ono kontynuowane.

 

Zmiany skórne

Świąd – w pierwszej kolejności zaleca się stosowanie dermokosmetyków dla skóry suchej i wrażliwej. Dolegliwości mogą nasilać się pod wpływem niektórych barwników zawartych w produktach spożywczych i kosmetykach. Zaleca się wówczas wykluczenie z diety barwników tetrazynowych i salicylanów oraz ewentualne zastosowanie feksofenadyny i ranitydyny. W przypadkach opornych na leczenie skuteczne może być krótkotrwałe leczenie glikokortykosteroidami w małej dawce.
W razie oporności na leczenie należy wykluczyć czy przyczyną nie jest towarzysząca pierwotna żółciowa marskość wątroby.
Rumień krążkowy – zmiany obserwowane w skórnej postaci tocznia rumieniowatego układowego, mogą również wystąpić u pacjentów z ZS, szczególnie tych u których stwierdza się obecność p/ciał SSA/Ro. Stosuje się miejscowo glikokortykosteroidy lub takrolimus oraz ewentualnie glikokortykosteroidy doustnie w razie dużego nasilenia zmian. W razie nawracających zmian stosuje się hydroksychlorochinę, metotreksat i inne leki immunosupresyjne.
Zapalenie naczyń skóry – w zależności od nasilenia zmian, ich nawrotów i ewentualnego zajęcia innych narządów stosuje się: hydroksychlorochinę, kolchicynę, glikokortykosteroidy, metotreksat, azatioprynę, a ciężkich przypadkach pulsy sterydowe, cyklofosfamid, dożylne wlewy imunoglobulin i rituksymab.
Należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku zajęcia innych narządów oraz wykluczyć zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (WZW C).
Objaw Raynauda – leczenie jak w przypadku objawu Raynauda towarzyszącego innym chorobom reumatologicznym, obejmuje: postępowanie niefarmakologiczne (unikanie czynników wywołujących), blokery kanału wapniowego, pochodne prostaglandyn, leczenie owrzodzeń.

 
Układ oddechowy

Zaburzenia ze strony tchawicy – dysfunkcja gruczołów wydzielniczych i wynikająca z tego zmniejszona ilość wydzieliny może u niektórych chorych powodować kaszel. W takim przypadku skuteczne mogą być leki wykrztuśne, takie jak gwajafenazyna. Zmniejszone wydzielanie śluzu i związana z tym upośledzona funkcja nabłonka dróg oddechowych może sprzyjać częstszym infekcjom, wówczas konieczne jest właściwe leczenie.
Choroba śródmiąższowa płuc – leczenie powinien prowadzić pulmonolog. W przypadku aktywnych zmian stosuje się glikokortykosteroidy i inne leki immunosupresyjne. W przypadku nieprawidłowych wyników badań czynnościowych (cechy obturacji oskrzeli) stosuje się leki wziewne (glikokortykosteroidy, leki bronhodylatacyjne) i ew. doustne glikokortykosteroidy.
Zapalenie opłucnej i osierdzia (wysiękowe lub suche)- stosuje się leki immunosupresyjne (glikokortykosteroidy, azatiopryna), wymagane może być leczenie w warunkach szpitalnych.

 
Układ moczowo-płciowy

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego i ból w okolicy miednicy
Nie ma jednego leczenia które byłoby skuteczne w przypadku wszystkich pacjentów. Należy wykluczyć inne możliwe przyczyny dolegliwości, takie jak: infekcja układu moczowego, zapalenie przydatków, endometrioza, choroba uchyłkowa jelita grubego, choroby zapalne jelit, zespół jelita drażliwego.
W pierwszej kolejności proponuje się stosowanie technik niefarmakologicznych:

  • Miejscowe stosowanie ciepła (np. termofor) lub zimna.
  • Unikanie pozycji/ćwiczeń/aktywności nasilających objawy.
  • Unikanie substancji nasilających objawy, takich jak: kofeina, alkohol, sztuczne słodziki, ostre przyprawy, potrawy zawierające dużą ilość witaminy C.
  • Odpowiednia podaż płynów – należy indywidualnie dostosować u każdego pacjenta. U niektórych mniejsza podaż płynów i wynikające z tego większe zagęszczenie moczu (mocz ciemniejszy) nasila objawy, z kolei u innych nadmierna podaż płynów i zwiększona ilość moczu może nasilać dolegliwości. Optymalne wydaje się przyjmowanie ok 2 l płynów na dobę.
  • Ćwiczenia mięśni dna miednicy.

U części pacjentów skuteczne jest szkolenie w zakresie technik redukcji stresu i relaksacji. W przypadku pacjentów, u których istnieje związek pomiędzy palpacją/uciskiem bolesnej okolicy a nasileniem objawów, skuteczne może być leczenie rehabilitacyjne prowadzone przez fizykoterapeutę z doświadczeniem w rehabilitacji dna miednicy.
W przypadku krótkotrwałej terapii można stosować doustnie leki przeciwbólowe, które zmniejszają nasilenie objawów.
Kolejnym krokiem jest stosowanie leków doustnych, takich jak: amitryptylina, polisiarczan pentozanu sodu (PPS), hydroksyzyna. Niestety leki te mogą nasilać objawy suchości. Jeśli nie zapewniają one ulgi lub nie są dobrze tolerowane, stosuje się zabiegi wymagające cewnikowania pęcherza lub cystoskopii. Podczas tych zabiegów można podać leki dopęcherzowo lub usunąć zmiany w ścianie pęcherza.
Leczenie powinno być prowadzone przez doświadczonego urologa.

 

Nerki

Śródmiąższowe zapalenie nerek – w przypadku aktywnych zmian stosuje się glikokortykosteroidy i azatioprynę.
Kłębuszkowe zapalenie nerek – rzadkie powikłanie u pacjentów z ZS, wymaga leczenia immunosupresyjnego (glikokortykosteroidy, cyklofosfamid).
W powyższych przypadkach leczenie powinno być prowadzone przez nefrologa.

 
Przewód pokarmowy

Zaburzenia połykania (dysfagia) – poprawę mogą przynieść preparaty sztucznej śliny, popijanie suchych pokarmów i leki ogólnoustrojowe (pilokarpina). Należy pamiętać o spożywaniu małych kęsów i ich starannym rzuciu.
Choroba refluksowa przełyku (ChRP) – dotyka wielu pacjentów z ZS, może skutkować dodatkowym podrażnieniem gardła, krtani i tchawicy. Leczenie jest podobne do leczenia pacjentów z ChRP bez towarzyszącego ZS. Stosuje się inhibitory pompy protonowej (IPP), leki prokinetyczne i odpowiednią dietę (eliminacja produktów nasilających refluks, takich jak: kofeina, alkohol, pokarmy kwaśne i pikantne). Dodatkowo zaleca się spożywanie częściej mniejszych porcji, nieprzyjmowanie pozycji leżącej po posiłku, uniesienie wezgłowia łóżka, unikanie spożywania posiłków 2-3 godziny przed snem.
Skuteczne u pacjentów z ZS może być zastosowanie pilokarpiny.
Zapalenie błony śluzowej żołądka – również dotyczy wielu pacjentów z ZS. Należy wykluczyć infekcję Helicobacter pylori (w razie stwierdzenia infekcji stosuje się odpowiedni schemat leczenia eradykujacego). W leczeniu stosuje się inhibitory pompy protonowej (IPP). W przypadku zanikowego zapalenia błony śluzowej żoładka może wystąpić niedobór witaminy B12 (prowadzi do niedokrwistości megaloblastycznej), który wymaga suplementacji w postaci iniekcji domięśniowych.
Zaparcia – problem często zgłaszany przez pacjentów. Konieczne jest stosowanie diety bogatej w błonnik, leków objawowych (laktuloza, parafina, czopki glicerynowe, ew. wlewki doodbytnicze), skuteczne może być zastosowanie pilokarpiny.
Biegunki – biegunka może wystąpić jako efekt uboczny stosowanej pilokarpiny, może wynikać z nakładającego się zespołu rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego lub współistniejącej cieliakii, zespołu złego wchłaniania czy limfocytowego zapalenia jelita grubego. Dopiero po właściwej diagnostyce i znalezieniu przyczyny możliwe jest odpowiednie leczenie.

 
Ośrodkowy, obwodowy i autonomiczny układ nerwowy

W przypadku aktywnych zmian, szczególnie z towarzyszącymi cechami zapalenia naczyń, konieczne jest intensywne leczenie immunosupresyjne. W ciężkich przypadkach stosuje się glikokortykosteroidy (na ogół we wlewach dożylnych), cyklofosfamid, wykazano również skuteczność dożylnych wlewów immunoglobulin (IVIG) i rituksymabu.
W lżejszych przypadkach stosuje się glikokortykosteroidy, również w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi (np. azatiopryną).
Wczesne leczenie aktywnych zmian ma na celu zatrzymanie postępu choroby i zmniejszenie ryzyka wystąpienia trwałych deficytów neurologicznych.
W leczeniu objawowym bólu neuropatycznego stosuje się:

  • leki korzystnie wpływające na metabolizm komórek nerwowych – witaminy z grupy B, kwas alfa-liponowy
  • leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina) – w celu uniknięcia objawów ubocznych (np. senność, zawroty głowy, nudności) leczenie należy rozpoczynać od małych dawek, stopniowo zwiększanych w zależności od indywidualnej tolerancji pacjenta
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina) – generalnie nie są wskazane u pacjentów z ZS z uwagi na ich działanie przeciwcholinergiczne (mogą nasilać objawy suchości). Jednak u niektórych pacjentów mogą przynieść poprawę w zakresie bólu neuropatycznego, a małe lub pośrednie dawki są tolerowane
  • inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny (wenlafaksyna, duloksetyna) – szczególnie wskazane u pacjentów z bólem neuropatycznym i towarzyszącymi zaburzeniami depresyjnymi
  • opioidowe leki przeciwbólowe

W przypadku neuropatii nerwów czaszkowych skuteczne może być leczenie karbamazepiną.
U pacjentów z neuropatią autonomiczną, która może objawiać się hipotonią ortostatyczną, zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego czy zaburzeniami opróżniania pęcherza, stosuje się leczenie objawowe.
U pacjentów z zaburzeniami poznawczymi należy w pierwszej kolejności wykluczyć niedoczynność tarczycy, niedobór witaminy B12, zaburzenia snu, zaburzenia depresyjne i działania niepożądane stosowanych leków. Opisywano przypadki otępienia w przebiegu ZS, które ustępowało po leczeniu glikokortysteroidami.

Więcej informacji odnośnie zajęcia układu nerwowego w ZS w artykule, który znajdą Państwo w zakładce „Dla pacjentów” -> „Moje artykuły”.

 
Zaburzenia hematologiczne

Leukopenia, neutropenia – w większości przypadków zaburzenia są łagodne i nie wymagają leczenia. W razie infekcji bakteryjnej konieczna jest właściwa antybiotykoterapia. U pacjentów z ciężkimi zakażeniami lub wymagających leczenia operacyjnego może być konieczne zastosowanie glikokortykosteroidów, immunoglobulin (IVIG) lub czynników stymulujących tworzenie granulocytów.
Małopłytkowość – w większości przypadków zaburzenia są łagodne i nie wymagają leczenia. W ciężkich przypadkach stosuje się glikokortykosteroidy, imunoglobuliny (IVIG) lub rituksymab.
Niedokrwistość – w większości przypadków jest to łagodna niedokrwistość normoctowa, tzw. niedokrwistość chorób przewlekłych i nie wymaga leczenia. W cięższych przypadkach należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku zaburzeń gospodarki żelazowej, zaburzeń wchłaniania, niedokrwistości hemolitycznej i zaburzeń pochodzenia szpikowego.
Gammapatia monoklonalna – najczęściej pod postacią gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu (MGUS). Nie ma specyficznego leczenia, jednak wymaga obserwacji i okresowych badań w celu wykrycia ewentualnie rozwijającego się nowotworu układu krwiotwórczego.
Chłoniak – stosuje się odpowiednie schematy chemioterapii w zależności od dokładnie określonego typu chłoniaka. Leczenie prowadzone w oddziałach hematologicznych.

 
Krótka charakterystyka niektórych leków:

 

Glikokortykosteroidy – grupa leków o działaniu przeciwzapalnym, przeciwalergicznym i immunosupresyjnym. Hamują wczesną i późną odopowiedź immunologiczną, zmniejszają produkcję cytokin prozapalnych i powodują spadek aktywności komórek biorących udział w reakcjach odpornościowych.
Możliwe działania niepożądane w przypadku długotrwałego stosowania obejmują m.in.: zahamowanie czynności nadnerczy, zakażenia, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej, obrzęki, wzrost ciśnienia tętniczego, otyłość typu Cushinga, osłabienie siły mięśniowej, osteoporozę, zaburzenia psychiczne (drażliwość, euforia, depresja, bezsenność).
W ZS nie wpływają na zmniejszenie objawów suchości, ale są jednym z leków pierwszego rzutu w przypadku powikłań pozagruczołowych.

 
Konwencjonalne leki modyfikujące przebieg choroby (kLMPCh):

Hydroksychlorochina, chlorochina – leki przeciwmalaryczne, wykazują również działanie immunosupresyjne i przeciwzapalne. Ograniczają chemotaksję, fagocytozę, produkcję wolnych rodników i aktywność niektórych enzymów.
Stosowanie w ZS opiera się w dużej mierze na skuteczności tej grupy leków w toczniu rumieniowatym układowym. Wykazano skuteczność w zakresie dolegliwości stawowych i mięśniowych, zmian skórnych oraz poprawę w zakresie niektórych badań laboratoryjnych. W przeprowadzonych dużych randomizowanych badaniach nie potwierdzono korzystnego wpływu na objawy suchości i zmęczenie.

Metotreksat – lek przeciwnowotworowy i immunosupresyjny, należy do tzw. antymetabolitów kwasu foliowego. Działa poprzez hamowanie syntezy DNA proliferujących komórek. W znacznie mniejszych dawkach (zwykle 10-25 mg na tydzień w dawce jednorazowej) znajduje zastosowanie jako lek immunosupresyjny w leczeniu chorób autoimmunologicznych, głównie reumatoidalnego zapalenia stawów.
W ZS potwierdzono jego działanie w dolegliwościach mięśniowo-stawowych. Są również doniesienia o korzystym wpływie na powiększenie gruczołów ślinowych, plamicę i objawy suchości, jednak nie potwierdzono zwiększonego wydzielania łez i śliny w badaniach obiektywnych.
Stosowany łącznie z suplementacją kwasu foliowego. W trakcie leczenia należy okresowo kontrolować morfologię krwi, stężenie transaminaz i kreatyniny.
Może powodować m.in.: upośledzenie czynności szpiku kostnego, zmiany w obrębie błon śluzowych, nudności.

Azatiopryna – lek immunosupresyjny i cytotoksyczny. Powoduje zaburzenia syntezy DNA w limfocytach stymulowanych antygenem, działa przede wszystkim na komórki dzielące się. Hamuje proliferację limfocytów T i w mniejszym stopniu limfocytów B.
W ZS stosowana w leczeniu niektórych powikłań pozagruczołowych.
W trakcie leczenia należy unikać ekspozycji na światło słoneczne.
Może powodować m.in.: upośledzenie czynności szpiku kostnego, zwiększone ryzyko zakażeń, zaburzenia czynności wątroby.

 
Biologiczne leki modyfikujace przebieg choroby (bLMPCH):

Rituksymab – ludzko-mysie chimeryczne przeciwciało monoklonalne anty CD-20, uzyskiwane metodą inżynierii genetycznej. Stosowany w leczeniu niektórych typów chłoniaków, białaczek i niektórych chorobach autoimmunologicznych. Lek łączy się z komórkami zawierającymi antygen CD-20 (limfocyty B) i powoduje ich niszczenie.
W ZS dowiedziono skuteczności w przypadku niektórych powikłań pozagruczołowych, w przypadku braku efektu innych linii leczenia. Dane odnośnie wpływu na uczucie zmęczenia i objawy suchości są sprzeczne. Dostępność do leku w Polsce jest ograniczona.

 

 

 

*Artykuł ma charakter poglądowy. Leczenie powinno być zawsze dobrane indywidualnie do pacjenta i nadzorowane przez specjalistę.